形の部屋

　形成外科医時代の後輩たちとの集まりが京都の学会に合わせてあった。

お茶やさんで集合写真

　今回はいつもとは趣の違うもので、頭蓋顔面外科の草創期に一緒にやっていた仲間の一人が、その後ゆえあって整形外科に転科し、今や立派な整形外科クリニックの院長となり、同時に理学療法リハビリ関係の大学の学長にまでなった者がいて、その彼が私を始め縁故の数人を招待し、宮川町のお茶屋で宴席を持ってくれたのである。彼の名はK君という。

　京都の花街は祇園がつとに有名であるが、祇園に二つ、隣の宮川町それに先斗町と上七軒が５街と呼ばれているそうで、宮川町は地元の人達の贔屓が多く、観光客は少ないようだ。

　日本でクラニオフェイシャルサージャリ―を本格的に始めた頃は私も若く、血の気も多かったので手術室はいつも緊張感でピリピリしており、Ｋ君などは、しょっちゅう頭ごなしに叱られた毎日で、悔し涙に明け暮れたことと思う。

　そんな彼が、２０数年の月日を経て、私を曲がりなりにも、師として扱ってくれたので、感慨深いものを感じつつ、喜んで饗応を受けたのである。
　実は、私のリクエストに合わせて、前回書いた「すっぽんの大市」から宮川町のお茶屋まで、すべて彼の接待であったのである。

神妙なI君

初めての金毘羅船ふね

場慣れたK君のとーらとら

　わがままついでに、こんな席には無縁な解剖学のI先生も人生経験として参加したいとの意向であることを伝えると実に快く引き受けてくれたのである。

きわどい歌も出たオネーサン

年夏菜ととし純にはさまれてご満悦

ローカルなクリアファイル

　人というのは、立場が変われば、すべてが変わっていくものであろうか。
しかし、皆が皆このような振る舞いをし、心情のこもった恩顧の気持ちを表すものではないことも事実であろう。
むしろ、これとは逆のパターンの方が多い。いや殆どがそうであろう。

　世話になっておきながら、立場を得ると、まるで一人の力でなったかのように振る舞うのである。表向きは兎も角、腹の中では、なってしまえばこっちのものと言わんばかりの態度をとるのである。そんな風だから形だけの盆暮の挨拶すら出来ないのである。若いころから面倒見てもらうことに慣れっこになり、する立場に変わっても、相も変わらずしてもらおうとする情けない根性無しなのである。真に自分の力で成り上がっていないから、苦労やキビに疎いのであろうか。
　そんな考えであるから、後はやることは保身に走るだけになるのである。

　誤解されるのは心外だから言うが、これは接待や金品が欲しくていうのではないよ。立場が変わって、自分にできることがあれば、それで報いようとするのが、人間の持つ根源的な情愛というものであり、誠の心粋であると思うからだ。

拙著

　最近著書「本当に美しくなるための医学」を著したので、多くの大学関係の知人に本を贈呈したが、真っ先に礼状が来たのは年長の先輩たちからであり、特に学問的なライバルとしてきた東大を始めとする国立大学系の方が多く、たとえ後輩からでも、実に親愛の情のこもった手紙を頂いたが、もっとも濃い関係であった同学の者たちからは何の音沙汰も無いのである。

　互いの利害が離れた立場になって、どのような交流が出来るかが、その人間の人物をあらわすことを理解していないのであろうか。

　ま、これはつまるところ、当の教育する側に問題があったとするほかは無く、尊敬する私の脳神経外科学の恩師であり、人生の師でもある名古屋保健衛生大学名誉教授の神野哲夫先生は、近著で同じようなことを嘆いておられる。
　要するに指導的立場になりながら人間学、教養学が決定的に欠けているものが多すぎると。

　僕の永年の仲間たちは、そんな風でいるとは信じたくはないのだが、、。

二次会、合流組を加えて

雑誌GQ11月号に顔面移植の記事が載っていた。US版GQの焼き直しであるが、案外よくかけていたので、紹介したいと思う。
22歳の男性がショットガン暴発事故で顔面を粉砕し、形成外科で前腕の組織［おそらく橈骨付き遊離前腕皮弁］で鼻を作り、下腿の骨[おそらく遊離腓骨皮弁］で下顎骨など再建したが、とても外に出られる状態にまでは行かなくて、家族と一緒に山中の家に引きこもって生活していたが、5年後に脳死患者から顔をもらい移植して、社会復帰できそうなまでになったという実話が感動物語となっていることを記者が評論している。
記者が本人に会ってみると、患者は完璧な顔をしているが、表情がほとんどない不気味さ、今でも学校には実際には行けていない現実、ガールフレンドが出来たと言うが、実際にはSNSで話している程度である、毎日の大量の免疫抑制剤の服用と、それでも、もし拒絶反応が起きれば、移植した顔面を失い、死に至るという緊張した毎日の生活などから、この手術が本当に患者の為になったかを論じている。
患者は，正装して執刀医と記者会見に臨むと、「一滴の希望も集まれば、海になり、ちっぽけな信念も繋がりあえば世界になる」というような格言を良く口にし、二人は英雄気取りであったという。また彼の真実の生活では、彼には、事故前から事故後も同棲して面倒を見続けたガールフレンドがいたし、アルコールは禁止されているにも拘らず、失神するまでも胃瘻からワイルドターキーを注射器で注入せずにはおられない現実を見て、評者は一切がはかなく、幻のような感じだと述べている。

　患者も執刀医も自らを悲劇のヒーローとして売り込んで、同情や名声を得ていたわけだが、このようなことは、欧米でも日本でも、さほど珍しいことではない。

　このような顔面移植はこれ以前に、既にスペインとフランスで２例の報告がある。

　以下は形成外科医としての私の意見。

　顔面移植というとおどろおどろしいが、医学的には意外と平凡な手技だ。
　一旦、切り離した組織の動脈と静脈を移植先の動脈と静脈に吻合し血流を再開してやり、組織の移植をするという遊離組織移植、最近はよく耳にする腎臓、心臓、肝臓、肺臓の生体移植と同じことだ。
　ただ、少し専門的に言えば、顔の移植では、顔の骨をカバーすると言う意味の他に、表情を作るという運動機能、触る、熱いという知覚の再建が必要となる、という違いがある。
　大変なのは、顔の皮膚の血行を賄う血管が一組ではなく細かく分かれていて、移植では沢山の血管を吻合する必要があること、また表情を作る表情筋も付けて移植するか、あるいは表情筋は移植を受ける人の元々の表情筋を使うかで、血管のデザインも違ってくることである。
　表情筋を付けないで移植する場合は、非常に薄い皮膚になり一本の血管で栄養出来る範囲は狭くなるので、吻合血管数が増えて、より大変になるが、顔面神経の吻合は不必要になる。
　顔の表情筋を付けて移植するとなると，吻合血管は減るが、顔面神経を吻合しなければならないことになる。本幹で吻合できればいいが、そうでないと難渋するだろう。
　さらに知覚の回復には細かく分断された知覚領域の知覚神経全部の吻合が要ることになり、大変な仕事量になるが、再建後の顔の熱傷を避けるためには必須なことだ。

　ここら辺をどう細かくデザインするかは、重要であるが、形成外科医の力量によって決められていくのであろう。

　さらに顔の皮膚だけを変装のお面のように被っても下の骨格と上手く合うかという問題が残る。（皮膚はドンキのお面のように伸び縮みしない。）顔の美醜の基本は土台となる骨格にあるし、顔の移植に当っては、ドナーの骨格に似せておく必要があるだろう。

　これは医学的にはそれほど困難なことではないが、技術的にはかなり高度な技を要する。

　ドナーの顔面骨のＣＴ像をとり、そのデータから3Dプリンターで骨格標本を作り、それに似せ、顔面骨を作り直せばよい。骨は自分の腸骨、肋骨、腓骨、頭がい骨等を使うことになるだろう。

　ところで、最近話題の３Dプリンターであるが、その原理は、実は３０年以上も前に開発され、米国では頭蓋顔面外科の領域ではテスト的には使われており、２０年くらい前から実用化され、我が国でも、形成外科の領域ではすでに日常的に用いられているものである。なぜ今になって急に脚光を浴びているのか不思議に思う。

　骨も自分の骨を使わなくとも、iPS細胞で骨芽細胞を作り、鋳型にはめて培養、増殖すれば、下顎も頬の骨も自分のもので、自由に作れる時代がもう見えている。

　さらに一番肝心なのは、免疫による拒絶反応のコントロールだ。皮膚は免疫機構がとくに発達しており、臓器移植と比べ格段に難しいという。
　やけどの時の超薄い皮膚移植でも、例え母親のものでも拒絶され他家移植は出来ないことになっている。

　さらには、全く他人の顔をもらって、アイデンティティの確立が出来るかという精神的な問題が残る。

　１９９８年に手の移植を受けた患者は移植後その手の違和感から解放されず、せっかく得た手を拒否して免疫抑制剤を飲むのを自ら中止し、手を壊死させ切断してもらったという。
　また、２００５年世界初の顔面移植を受けたフランス人の女性の熱傷患者は、ドナーを双子の姉のように感じるようになり、新しい人生を感謝しているという。

　頭蓋顔面外科で扱う患者の中には、とても正視に堪えないような容姿の患者もいるが、幸い手術が功を奏して別人のように回復すると、アイデンディティを失うどころか、逆に真の自分を獲得したかのように積極的で陽性な性格に豹変する人もいる。
　対象喪失というより対象獲得とも言うべき様である。

　顔面移植も案外これに近いのかもしれない。このような革命的な変化をもたらす手術は、対象喪失の喪の仕事からさらに進んだ「復帰の仕事」の一助になっているのではないかと思う。

では美容外科ではこのような手術は成り立つのであろうか。

　現に彫りの深い白人顔を作るまで顔を変える技術を誇る美容外科医もいるし、それを希望する患者もいる。

　形成外科の延長は美容外科であろうから、顔面移植とまでは行かなくとも、丸で別人にしてしまうような全面的顔面美容整形はありか。
　そして、もし、ある人にとって何よりもそうなりたいと思う理想の顔の人が居て、もし、その理想顔の人が脳死状態になり、ドナー登録がなされていたとしたら、移植を希望する人が現れたら、許されるべきか。

　これは仮定の話にしても、深刻な倫理問題である。考えたくない程、厄介な問題である。

　ちなみに、英国では２００３年に、顔面移植は、将来移植を受けた本人が切除を希望するようになっても再切除が出来ないという理由で、（もう本来の自分の顔は切除され無くなっているので再切除すれば顔が無くなってしまう）、顔面移植は現実的ではないという見解が出されている。

　まさに倫理に踏み込まない、現実的な見解である。

　僕がK大医学部形成外科に在職中は、臨床の専門は頭蓋顔面外科cranio facial surgery ということになっており、その部門では少ないながらもチームを組んで仕事をしていた。　　
　前にも話したが、この分野は人気が無い。手術も大変だし、難しいから普通の形成外科医は手を出したがらない。
　ごく稀に興味を持って参加してくる者がいるが、身近な利害を考えたら、到底出来るようなものではないから、当世では変わり者になるのだろうし、その分覚悟の出来た骨のある者が多いと思う。

　S君はその中の一人で、僕が大学を辞した後は、K大病院の頭蓋顔面外科を引き継いでやってくれている。その彼が、頭蓋顔面外科発生の地であるパリに、今年の1月から留学している。僕がパリに留学していた時の恩師で頭蓋顔面外科の創始者であるDr.P.Tessierは既に亡くなっているから、その弟子筋の所に行ったのである。

創始者Dr.Tesieerの墓に好物のシガーを添えて。

留学先の女医さんとTessieer 夫人S君はマダムキラー？

　その彼から、多少落ち着いたと見えて、4月に近況を知らせるべく手紙が来た。
一緒に数枚の写真が同封されており、その中に見覚えのある建物が写っているものがあり驚いた。
　35年ほど前に、僕がパリに留学していた時に住んでいたアパートの写真であった。アパートの住所は、教えた覚えはないし、当の本人が既に忘れている。
後で聞いたところでは、古い「医局の連絡簿」のようなもので発見して、密かにメモして行ったらしい。そして、その住所を訪ねてくれたのだ。

35年前に住んだアパート

6 rue Weber 16em

　その数枚の写真は、僕にいろんな思いを起こさせてくれた。

　まずは、30そこそこの若い頃の自分である。まだ自分の行く末も全く不透明であり、漠然とした不安もあったが、それよりも無限の可能性があった。
　何も決まっていないということは、何でも出来るということでもあり、自由であった。
　若いということの最大の取り柄はその可能性であり、精神の自由さである。今、歳を取って、若さを失ってみて、一番欲しいと思うのはその自由さである。青春に戻りたいと思ったことはないが、それだけは羨ましいと思う。

　そして、パリの生活の情景が思い浮かぶ。アパートメントが少しも変わっていないように、パリは、今も同じように生活しているのだろう。
　30年なんてパリには一瞬でしかないように、いつものマルシェには、今でもいつもと同じように野菜が並び、色とりどりの果物が山になって並んでいることだろう。
　パリッ子は小奇麗に装い、背筋を伸ばしてカツカツと靴音を立てて足早に歩くし、アルジェリア系ニグロは一様に、だらしなく丈の長い背広を着て外股で歩き、ベトナム系アジア人は、どこか締まらない服装で、所在無げにウロウロ歩いていることだろう。

　一日中、どんより曇って小雨の降る、夜の長い秋冬季が終わると、青空と、マロニエやプラタナスの新緑がまぶしい春が来て、すぐに初夏になり、とたんに昼間が長くなる。今は、そんな一年で最も良い季節であり、S君も美味しいアスパラガスを堪能していることだろう。

　そして街中でバーゲンsoldesが始まる頃にはバカンスに入り、パリッ子は殆ど消えてしまい、街は観光客ばかりになるのである。

　それにしても写真を見るにつけ思うのは、S君の細やかな気遣いへの感謝である。
　そういえば、この写真を撮っていたら、ポリスに見つかり職務質問を受け、大変だったという。彼は用意周到な性格だから、フランス語も渡仏前にしっかり勉強して行ったようだから、何とか無罪放免になったようだが、さぞかし肝を冷やしたに違いない。なんせ、向うの警察はすぐに自動小銃を持ち出すから、日本人には恐怖にうつるのである。

　僕も怖い経験をした。けたたましくサイレンを鳴らしてワンボックスのような警察車両がアパートの前に停ったので、窓から見ていたら、自動小銃を構えた警察官数名がアパートに入ってきた時は、息が止まった。僕はその時は、ビザが切れており不法滞在だったから、本当に生きた心地がしなかった思い出がある。幸い、警察はすぐに帰って行き、目的が何であったかは結局は分からずじまいであったが。

S君が学んでくるものは、多分一見多くは無いだろうと思う。
学問的には、僕たちは、もはや世界の最先端にいるし、手術も革新的な新しい方法をいくつも持っている。
　ただ患者の症例数はヨーロッパに圧倒的に多いから、数をこなさないと分からない手術手技のコツのようなモノは得るものが多いのではないかと思う。
　それより何より、異文化の中に身を置いて生活してみて初めて分かるようなことや、沢山の外国人の友人が出来るところにこそ一番の価値があると思う。

　それにフランス人から学ぶものは多い。

　物事を俯瞰的、大局的に見る習い性というか能力。
　全く未知な分野を切り開く、創造的でユニークな発想と先見性。
　自由だが、節度と社会道徳に富んだライフスタイル。

　日本人に欠けた優れたところはいくつもある。S君もそれらを肌で感じて帰ってくることだろうと思う。

　S君は僕の息子と同級だが、心遣いというか、思いやりの精神には雲泥の差がある。息子に勝る後輩が持てたことを本当にうれしく思う

　彼は、もう、行きつけの、我儘のきくビストロ（医者が引退してから開いたという。）が出来たというから、既に、それだけで留学の成果があったように僕には思えるのである。

　齢を重ねて分かることだが、年を取るということは能率が悪くなる、ということである。60過ぎて精神科の勉強を始めて痛感したことであるが、同じことをするにしても、数倍のエネルギーがいる。

　「勉強するのは今でしょ」は、至言であり、真理だと思うよ、S君。

高松市丸亀町商店街がお土産物プロジェクト委員会を立ち上げ、作ったのがこの和三盆のスカル干菓子です。

箱もスカルのデザイン

粒もスカルの形

私の前職は形成外科医で、中でも頭蓋顎顔面外科を専門としていたので、スカルのアイテムに目が無く、指輪、ネックレス、スカーフ、靴下、セータ―とスカルがデザインされていれば、つい買ってしまいます。そんな事情を知った慶応病院の形成外科の後輩がこのお菓子を見つけ送ってくれました。

口に入れると、すぐに溶けて、口中に上品な甘みが残る、雅な美味しいお菓子ですが、それがなぜスカルの形なのかよくわかりません。

高松丸亀といえば、讃岐うどんが思い浮かびますが、それが嫌で今度はスカルで町興しなのでしょうか。

デザインは高橋信雅、木型職人は市原吉博と書いてあります。確かにこの木型を作るのは結構大変かもです。?

所で、頭蓋顎顔面外科というのは、頭がい骨や、顔面の骨をバラバラに切断して組み立て直して、頭や顔の形を整える形成外科の一つ手術分野ですが、約５０年前にフランスの天才形成外科医テシエが創始しました。?

私が医者になりたての頃の日本の形成外科医は、テシエの文献片手に、スゲーなあ、とただ感心するばかりでした。

手術もダイナミックで、結果もドラマチックに出ますが、手術そのものが大変で、（１２時間くらいかかる手術は珍しくありませんでした。）形成外科医の志が高かった頃はともかく今や、日本はおろか世界でも、この分野を志す形成外科医はごくごく少数になってしまいました。

その希少な一人がスカルの菓子を送ってくれた慶応病院のS君なのです。

頭蓋顔面外科は、かつては手術が難しいが故に、形成外科医の中でも敬意と羨望の目で見られたものですが、今や若い形成外科医は我関せずで、美容方面ばかりに人気が集まる中で、彼は本当によく頑張っていると感心します。

最近は眼球が飛び出たのを、顔に手術瘢痕を残さないで治す手術が得意分野になり、これって、美容の究極ですよね、と美容外科では絶対にできない手術を保険でしかできない現状を嘆いています。１０ミリ位までは眼球を後ろに下げる事が出来ます。

眼球が出過ぎていて、悩んでおられる方は慶応病院形成外科をお尋ねください。

頭蓋や顔面の骨自体のゆがみも、最近は骨延長という技術で低リスク、低侵襲で治せるようになりました。実例をお見せ出来れば一目瞭然で良いのですが、さすがにそうもいけませんので、イラストで手術の概要をご紹介してみます。。

全頭蓋再建術ーバンブーウエアー法

図１．全頭蓋再建法、頭の形を全部作り直す方法

人の頭骸骨は縫合というつなぎ目があり、そこで、骨を成長させることで、脳の成長につれて頭蓋も大きくなっていくことが出来ます。

しかし、生まれつきそのつなぎ目が閉じてしまっていて、頭蓋が大きくなることが出来ない病気があります（頭蓋縫合早期癒合症）。その子たちは、脳が窮屈になり知能の障害を起こしたり、頭の形が大きく変形してしまいます。そこで頭蓋を大きく拡大し、かつ正常な形に再建する手術があります。テシエは頭の前額部（おでこ）だけを前方に出す方法を発表して、それでも皆がビックリしたわけですが、その約１０年後に、私達は頭蓋骨を全部をいったん取り出して、骨を分割して、理想の形に自由に拡大して作りなおす方法を考案しました。図１はその方法の概略です。この方法ならどんな変形にも対応でき拡大も自由です。

ルフォ―?＋?顔面骨延長法（NAVID）

図２．ルフォ―?＋?顔面骨延長法左赤線のように骨を切り、右図のように移動する

頭蓋ばかりでなく、顔面の骨の発育も悪く、大変強度に顔の変形をきたしてしまう生まれつきの病気もあります（頭蓋縫合早期癒合症候群）。多くは眼球が突出して反対咬合（受け口）になっています。顔の骨の真ん中を２つのブロックに切り離し、それぞれを前方に移動して顔の土台を作りなおします。少し前までは一気に移動して骨を移植して固定して直したのですが、現在では骨を徐々に移動する方法で、骨移植も固定もしなくてすむ方法に変わっています。図２は、NAVIDという私達の考案した延長方法です。これで、目の突出も咬合も良くなり、ほぼ正常の顔貌になります。

ルフォ―?＋?顔面骨延長法(NAVID)

図3．ルフォ―?＋?延長法、前額も眼窩も上顎も別々に移動する

顔面だけでなく前額部も後退していて、眼窩の上も前方に移動する必要がある時は、図３のように、頭蓋骨の一部も同時に延長して拡大します。

これらは頭蓋顎顔面外科の手術法の一例です。変形は千差万別であり、一つの症例に一つづつ手術法を考えていくというのが、形成外科の基本的なスタンスです。

精神科の病気に身体醜形障害という、身体のどこかに醜いところがあると、勝手に思い込んだり、あるいは僅かな問題を極端に誇大的に考え悩んで日常生活もままならなくなってしまう心の病気があります。

それらの人には形成手術は禁忌と言われているのですが、形成外科が扱うのは基本的に外観の病気であり、悩んで当然な理由があるわけですから、その原因を出来るだけ解消する事には大きな意味があるわけです。

引きこもりだった子供たちが、学校に通い始め、引っ込み思案だった少女が外来診察で、恋の悩みを語るようになるのに接するのは形成外科医の大きな喜びの一つでもあります。